保険の相談掲示板
投稿日時： 09/06/16 01:27カテゴリー：生命保険について
| 質問 | |
| タイトル | 告知義務について |
|---|---|
| 相談者名 | NT |
| 相談者情報 | 性別：女性 年齢：３０代 家族状況：既婚（子供なし） 職業：主婦 |
| 告知義務について教えてください。 平成19年6月8日に入院保険の申込用紙と告知用紙に平成19年6月8日までの告知が必要な通院などの記入をきちんとし、平成19年6月24日付で保険受付手続きが開始され、平成19年8月1日が責任開始日となりました。 平成19年6月22日に右胸外側にしこりを見つけ、乳腺科を受診しました。結果はしこりは良性でしたが右胸の別の部位に良性と見受けられる石灰化が見つかりました。 先生からの指示で次回半年後に定期検査の予約をしました。この時点で今後定期的に通院する認識はなく、入院保険の責任開始日より前だったが、告知する義務が生じると思わず特に追加通知しませんでした。しかし、平成19年12月に定期検査に行くと、この時もしこりにも石灰化にも変化はなく、悪い部分はなかったが、先生がさらに半年後の定期検査の予約をしました。 そして約半年ごとに検査に行き、何の変化もないまま一年半以上が過ぎた平成21年3月に平成19年6月22日に見つかった良性と思われていた石灰化に変化があり詳しく調べたところ平成21年5月に初期のガンが判明しました。 平成19年6月22日に受診した時点では良性診断で、平成19年12月に受診するまで今後も定期的に受診するという事を知りませんでした。（良性診断だったので）この場合この事例は告知義務違反になるのでしょうか？ 今後入院手術をする予定ですが、給付金は払われますか？教えてください。 |
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| 回答者名 | カスタム・リサーチ・サービス 大野 http://ag.hokenwithu.com/crs20051013/ |
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| 回答 （投稿日時） 09/06/16 05:49 |
生命保険の募集人（代理店）においては、引受の審査はもとより給付金（保険金）の支払いを決定する権限はありません。これらは保険会社の専権事項になります。 一般に代理店経由で申し込みをした場合は、一定の要件のもと申し込み日が責任開始期となるケースが多いのですが、このタイムラグからすると通信販売で申し込みをされたのでしょうか。 どのような保険商品かわかりませんので迂闊なことは言えませんが、一般論としては責任開始期前に原因がある疾病・傷害による入院・手術は免責となります。 しかし最終的に判断するのは保険会社ですので、まずは契約保険会社に給付金請求の連絡を入れ、医師に診断書を作成してもらって請求をしてください。 最近は給付金が支払われない場合に、診断書取り付けにかかった費用を負担してくれる保険会社があります。 |
| 回答者名 | Adual株式会社 伊藤 http://ag.hokenwithu.com/adual/ |
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| 回答 （投稿日時） 09/06/16 09:44 |
NT 様 はじめまして。 Adual(アデュアル)の伊藤と申します。 お問い合わせの ・告知義務違反かどうか ・給付金は支払われるのか にお答えします。 ■告知義務違反について 今回のNT様のケースですと告知義務に抵触する可能性があります。 告知が6月8日で手続きが6月24日との事ですが、まずこのタイムラグが何によるものかによって大きく変わってきます。 例えば、NT様が記入した申込用紙と告知書を送り忘れていたケース等の場合は、告知義務違反になる可能性が出てきます。 ■給付金の支払いについて 今回の場合は支払われない可能性があります。 SJ社の支払事由を例に取ると >被保険者が保険期間中につぎの条件のすべてを満たす入院をした時。 >①責任開始期以後に生じたつぎのいずれかを直接の原因とする入院であること 以下略 となっており、基本的に保険金のお支払いは「責任開始期以後に生じた」病気を対象としているからです。 NT様の場合しこりの発見と最初の診断が責任開始日前ですので、上記の支払事由に該当しない可能性があります。 こちらは、各保険会社・各商品によって異なってきますので、一度お手元の約款をご確認していただくのがよろしいかと思います。 |
| 回答者名 | Adual株式会社 伊藤 http://ag.hokenwithu.com/adual/ |
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| 回答 （投稿日時） 09/06/16 13:25 |
NT 様 こんにちは。 アデュアル 伊藤です。 再度のご質問に回答いたします。 ■告知に関して NT様のいきさつを聞く限り告知義務違反には該当しない可能性があるかと思います。 告知書は契約書類の一つですので、記載されている内容通りにに判断されます。 例えば「2年以内の・・・」「5年以内の・・・」と記載されている場合、告知日より2年以内の事象が告知対象となります。 従って、告知日以降の出来事は告知漏れを除いて告知の必要はありません。 ■保険金の支払いに関して ※私の回答しましたSJ社の約款を元に回答します。 まずSJ社の支払事由のポイントとしましては、『原因が責任開始後かどうか』です。 今回のポイントを整理すると ・責任開始日前に発見・診断 ・最初の診断は良性 ・告知時点では通院の認識はなし ・半年ごとの定期検診 ・ガンの診断は責任開始後 とざっくり整理しましたが、あくまで判断基準の一つは『原因の発見時期』となります。※SJ社の規約の場合 ですので、最初の診断が良性で通院と診断されていなくても、今回発症したガンの原因が責任開始日前であれば支払事由に該当しないと判断される可能性があります。 認識の違いになってしまうかと思うのですが、保険金の支払いになると「発症と原因」という二軸の概念が発生してしまいます。 発病が平成21年5月だとしても、原因(元々良性のしこりと石灰化)が責任開始日前であれば支払事由に該当しませんという約款になっています。 繰り返しになり恐縮ですが、こちらはSJ社の約款を例に取って回答しております。 約款は、各保険会社・各商品によって異なってきますので、一度お手元の約款をご確認していただくか、現在契約中の保険会社にお問い合わせ頂くのがよろしいかと思います。 ■契約解除について 今回のケースであれば契約解除の可能性は低いかと思います。 おそらく告知義務違反に抵触した場合の契約解除を懸念しておられるかと思うのですが、今回のケースで告知義務違反には該当しない場合契約解除になる事はほぼないと思います。 ■今後加入できる保険 まず、ガンと診断された場合ガン保険への加入は難しいです。 ガンの場所や進行状況によりますが、すぐ入れるかとなると医療保険も各社受入基準は厳しくなってきます。 直近で入れる保険としては、引受基準のない商品もございます。 ただ、保険料は割高で保障も限られ年齢制限があるものの、ガンと診断された方でも加入できる保険はございます。 |
| 回答者名 | Adual株式会社 伊藤 http://ag.hokenwithu.com/adual/ |
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| 回答 （投稿日時） 09/06/16 15:43 |
NT 様 こんにちは。 アデュアル伊藤です。 追加質問の ・今回の病気の原因との因果関係 ・診断書の有無 に関しまして回答いたします。 ■今回の病気の原因との因果関係 大変申し訳ありませんが、サイト下段に記載されておりますように当掲示板は目安を回答するのみで、実際に契約者の方がやり取りされた書類などに基づいた具体的な詳細はお答えする事が出来ません。 ですのでこの場では可能性を含め、因果関係に関しては申し上げる事ができません。 ■診断書の有無 診断書に関しては、指示されるまでは取り寄せない方がよろしいかと思います。 理由としましては、取り寄せた診断書が無駄になる可能性がある為です。 診断書取得自体に費用がかかることがありますので、生保会社から診断書取得の指示があるまで取り寄せない方が良いのではないでしょうか。 |
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