保険の相談掲示板
投稿日時： 09/09/27 14:56カテゴリー：保険の加入について
| 質問 | |
| タイトル | 保険会社から医療機関への照会 |
|---|---|
| 相談者名 | みか （３０代女性） |
| 相談者情報 | 家族状況：独身 職業：サラリーマン、ＯＬ お住まい：山梨県 |
| 医療保険の加入を検討しているため、保険の無料相談へ行ってきました。 保険の加入時や実際に保険請求をするときなどに、 保険会社が加入者が告知した医療機関などに 問い合わせをして、通院歴や内容を確認していると聞きました。 たとえば、貧血で倒れて救急車で搬送されて、そこで癌によるものだと診断された場合、（保険の請求をしたら）保険会社が、過去に加入者が貧血で通院した履歴がないかをまた、加入者が住んでいる周辺や勤務先周辺の医療機関に手当たり次第、問い合わせをする、とも言われました。 これは、本当でしょうか。 実際に、本人が通院したことがあるかどうか分からない医療機関にも問い合わせをすることはあるのでしょうか。 個人情報の取り扱いに、問題はないのでしょうか。 告知義務の重要性はわかりますが、相談窓口の担当者が、しきりに、「保険会社があなたの周辺の医療機関にしらみつぶしに問い合わせをするので、加入時には正しく告知してください」と言うので、ちょっと怖くなってしまいました。 この担当者の説明は、本当でしょうか。 心配なので教えてください。 |
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| 回答者名 | Adual株式会社 堀池 http://ag.hokenwithu.com/adual/ |
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| 回答 （投稿日時） 09/09/27 16:13 |
みかさん、はじめまして。 元生命保険会社勤務の、Adual(アデュアル)堀池と申します。 担当の方がおっしゃったことはあながち間違いではなく、また正しい告知を求める点で姿勢として悪い訳ではありませんが、残念ながら正しく事実を把握されているわけではないようです。 考え方としては状況を「通常支払・告知義務違反調査」の2つに分ける必要があります。 まず通常支払時でも「支払査定時照会制度」という制度があり、状況に応じて各生保会社の保険契約に関する情報を共同利用することがあります。 次に恐らく今回担当の方がおっしゃっているのであろう内容が、「告知義務違反調査」です。 この場合、通常の流れではまず転院元や紹介元の病院などがチェックされます。 元々告知義務違反がいつ疑われるかですが、これは保険金請求の際に提出する医療証明書などに告知書に記載されていない内容が書かれていた場合です。 典型的なのが「○○の疑いがあり検査済」などと記載されている場合です。 治療内容が書かれていない場合大半のケースでは問題ありません(検査結果問題なかったはず／告知対象期間の場合は別)が、検査結果が記載されていない以上その病院に問い合わせる必要があります。 同時期にいくつかの病院を渡り歩いている場合、当然すべての病院に検査状況を確認する必要があるため、こういった場合は“あちこち”の病院に連絡がゆきます。 実際に私の扱った事例では、5つの病院の調査に至ったことがありました。 併発症状があったことと、セカンドオピニオンを求めて病院を回られたことによります。 個人情報に関してですが、こちらはもちろん委任状をとります。 また実は病院側も診断書の開示を嫌がることがあり、強制ではないため調査会社が診断書をもらえないこともあります。 総じて、これらのシステムに現状なんらかの不備があるわけではありません。 保険加入に関しても、過敏にならずに普通に告知頂ければ概ね問題ありませんのでご安心ください。 |
| 回答者名 | Adual株式会社 堀池 http://ag.hokenwithu.com/adual/ |
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| 回答 （投稿日時） 09/09/28 11:35 |
こんにちは。 色々と不安になられているのでしょうか。 きちんと告知されようという姿勢はとてもよい印象を受けます。 さてお問い合わせについてですが、厳密には書類に記載されている内容に該当すれば全て告知する必要があります。 ご存じのように実際の告知書類には、主な内容としては以下のような書き方がされています。 ・最近3カ月以内に、医師の「**」を受けたことがありますか？ ・過去2年以内に健康診断・人間ドックをうけて、「**」を指摘されたことがありますか・ ・過去5年以内に、別表に記載されている「**」を受けたことがありますか？ もちろん「**」は保険会社によって変わりますし、緩和型などの商品であれば聞き方そのものが異なります。 また個別告知の査定詳細になりますと、確実な回答をするには保険会社に問い合わせる必要があります。 私ども代理店は告知の受領権を有していないためです。 上記を踏まえた上で、一般的な目安として以下回答します。 ＞『“あちこち”の病院に連絡がゆきます。』と言うのは、 本人が行ったかどうかは別として、本人が通院できそうな距離の医療機関に問い合わせが行くのでしょうか。 ↓ 「絶対に行かないのか？」と聞かれますと、そこまでは言い切れない、と回答せざるを得ません。 “あちこち”の意味は“複数”ぐらいで置き換えてください。 既に記載しましたように、基本は転院元や紹介元の病院です。 ただ通院可能な距離となると、電車で数10分の距離の病院も含まれてくるかと思います。 私見ですが、物理的にしらみつぶしは難しいのではないでしょうか。 ＞ここ最近は、風邪もひいていないので、内科にはかかっていませんが、２，３年前に風邪で診察と投薬を受けた時の日時なども 調べて告知する必要がありますか。 ↓ 上記の「**」に入っていれば別ですが、2，3年前の風邪は通常告知対象になりません。 ＞また、コンタクトレンズの処方のために、コンタクトレンズのお店に併設されている眼科に受診していることや、花粉などのアレルギーがあるかを耳鼻咽頭科で採血して調べたこと（結果はアレルギー反応はなし）も、いつだったかを調べる必要がありますか。 ↓ こちらも通常「**」に入ってきません。 3カ月以内の場合はご注意ください。 |
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